La Réforme Bachelot vient après tant depuis la prise de pouvoir de la droite en France. Les différentes réformes, celle de Juppé en 1997, celle de Douste-Blazy en 2002, celle de Fillon en 2004 ont à chaque fois eu pour but de remettre en question l’existence même d’un service public hospitalier, basé sur un financement solidaire.

La sécurité sociale et la responsabilisation des patients

Les attaques se ont portés d’abord sur la sécurité sociale en remettant en cause ce fruit né d’une entente nationale au sortir de la deuxième guerre mondiale et issu du programme du conseil national de Résistance. Ainsi le taux de remboursement à 100% de départ s’est vu rapidement amoindri avec le renversement du rapport de force politique et social en faveur des forces de droite, des libéraux et du patronat. Il s’y associe une notion de responsabilité individuelle.

Ainsi le fait de payer pour les soins rend l’usager du système de soin responsable ou co-responsable. Ce mode de pensée participe d’un principe que la droite va rendre idéologiquement et culturellement majoritaire : c’est l’individualisation des rapports sociaux et la disqualification des valeurs collectives.

Selon la droite et les économistes libéraux, la responsabilité viendrait avec l’acte de paiement. Mais s’est-on un instant interrogé sur la responsabilité de l’individu qui est aussi un travailleur salarié, qui verse des cotisations salariales dans un rapport de force social avec le patronat et dont le bénéfice et le droit à une sécurité sociale et à un système de soin de qualité est une part socialisée de salaire. En réduisant le taux de remboursement c’est le salaire qu’on diminue.

Les dernières déremboursement, l’instauration des franchises, la création d’un panier de service remboursés minimal (sur le modèle du HMO américain) participent d’un même principe, remettre en cause le principe solidaire d’un système basé sur des cotisations salariales et patronales ou chacun n’est pas considéré comme un individu atomisé comme un être social en interaction avec d’autres, avec des droits.

L’idée qui devient de plus en plus explicite avec la victoire culturelle de la droite et des libéraux, c’est de créer un panier de soins très minimalistes et de soumettre le reste des soins au marché concurrentiel de la santé qu’attendent avec appétit les grands groupes d’assurance privés.

La bataille pour l’universalité des droits

La gauche a essayé de battre en brèche cette idée en créant la couverture maladie universelle, mais d’une part, la réforme n’a pas été ambitieuse mettant en dehors du système de couverture universelle des millions de salariés précaires à cause des effets de seuil et de planchers. D’autre part le message envoyé a été dénaturé par la droite en assimilant cette réforme a de l’assistanat, et renvoyant la gauche qui se voulait moderne (c'est-à-dire moderne dans l’acception libérale) à ses études. Au-delà de la question de la CMU, cette réforme montrait une gauche qui s’intéressait à deux parties de la population, les exclus et les classes moyennes en lorgnant sur les classes aisées et supérieures. Enfin, le contexte politique n’était pas favorable à la gauche et aux mesures sociales de manière générale, la victoire idéologique et culturelle de la droite commençant à se cimenter à ce moment précis.

Cependant le débat sur la CMU portait en lui un débat essentiel celui des droits universels. Considère-t-on que l’accès à la santé soit un droit universel ? Dans ce cas cet accès ne peut être soumis à des considérations marchandes. Il est communément rétorqué que tout a un coût et tel est le cas de la santé. C’est vrai, mais c’est aussi un choix de société que de donner la possibilité à chacun d’accéder à des soins de qualité. Or ce choix a un coût qui n’est peut être pas aussi exorbitant que de se laisser installer un système à plusieurs vitesses en ramenant l’accès aux soins dans le champ croissant des inégalités.

L’hôpital public en crise : les libéraux et le privé en profitent

Mais il serait incomplet de parler du système de financement de la sécurité sociale sans parler du financement du secteur privé d’hospitalisation et de la médecine de ville.

Ce système de santé solidaire finance d’une un secteur d’hospitalisation privé et public mais aussi une médecine de ville exclusivement privée. Il est force de constater qu’à mesure où la responsabilité des patients amène des déremboursements, les honoraires des médecins libéraux augmentent et suivent les dépassements d’honoraires et les refus des patients CMU.

Ne s’est-on jamais posé la question du paiement à l’acte des médecins libéraux qui équivaut au fait qu’ils sont des salariés indirects de la sécurité sociale. Ce paiement à l’acte a d’autres conséquences, introduire une dimension marchande dans la relation médecin malade, mais aussi de favoriser le consumérisme médical, je paye donc j’ai droit…C’est vrai que la question est hautement sensible et rare sont les politiques qui osent remettre e cause ce sacro-saint dogme du paiement à l’acte. Il serait pourtant facile d’imaginer un système de salariat partiel avec un paiement forfaitaire des médecins libéraux basés sur les salaires des praticiens hospitaliers avec une bonification pour une formation médicale de qualité et le suivi des recommandations et consensus médicaux du moment.

Entre gouvernance et financement : angles d’attaques des libéraux

Le financement du secteur hospitalier est au cœur du débat actuel. La controverse vient de la convergence des méthodes de financement et de gouvernance du secteur privé dans le public. Derrière ce débat, il y a le marché très juteux de l’hospitalisation privée que se partagent trois grands groupes dont des fonds de pension américain. De prime abord il est facile de penser que les contingences d’un système marchand ne sont pas compatibles avec la mission de service public que doit offrir un hôpital public.

L’hôpital public assure une mission de soin, de formation des personnels soignants et médicaux mais aussi de recherche scientifique. Toute mission que ne sait pas faire le privé et que ne veut pas faire privé dans les mêmes dimensions, pour la simple raison que ce ne sont pas des activités rentables. Par ailleurs la mission de soin du secteur public c’est d’accueillir tous sans regard sur sa faculté de paiement, ses origines, son titre de séjour, son statut social ou bien d’autres critères que n’hésitent pas à regarder les cliniques privées.

Ne remplissant pas les mêmes missions, il est inadéquat de vouloir un financement convergeant entre deux système dont l’un est basé sur une mission de soins, de formation et de recherche dans l’intérêt général et que l’autre est une entreprise privée dispensant des soins. Aller vers cette convergence c’est favoriser inéluctablement le secteur privé qui avec les contraintes moindres et une rentabilité élevée s’en sortira avec des profits toujours plus élevés. C’est d’ailleurs ce qui s’est passé avec la tarification à l’activité mise en œuvre par la Réforme de Douste Blazy. Aujourd’hui la majorité des CHU ont des budgets en déficit et commencent à licencier du personnel.

Enfin il s’agit d’importer les méthodes de gouvernance du privés avec la disparition des CME et donnant les pleins pouvoirs aux directeurs d’hôpitaux sous la tutelle de super patrons de la santé avec les directeurs des Agences régionales de santé.

Mme Bachelot parlait d’une changement culturel au sein du système de santé elle avait raison. C’est une véritable remise en cause d’un système de santé solidaire au service de public, que la droite veut ouvrir au secteur marchand, c’est une démarche idéologique de la droite pour qui l’accès à la santé n’est plus un droit universel, mais un avantage qui se paye !